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契約申込書のご記入方法

契約者、被保険者、住所やお申し込みプラン、保険料のお支払方法などをご記入いただく書類です。
「終身医療保険 Flexi S(フレキシィ エス)シンプルタイプ」の契約申込書を例示としてご記入時のポイントをご説明いたします。
資料をご請求いただいた経路によっては、書類の内容が若干異なる場合があります。

[ご記入ガイドTOPへ]

記入にあたって

  • ●記入用紙
    申込用紙は四つ折りになっています。切り離さずにご記入ください。
  • ●筆記具
    黒ボールペンでご記入ください。消すことができる筆記具(消せるペン・鉛筆)や修正液などは使用できませんので、ご注意ください。

ALは記入もれが多い箇所です。特にご注意ください。

契約申込書

それぞれの項目をクリックすると記入例と説明が現れます。

契約申込書
契約申込書

この契約申込書にない記入項目についてはこちら

契約プラン・保険料

お手元の契約申込書記載のプラン形式に合わせてご参照ください。

<プラン選択式の場合>

契約プラン・保険料

同封の「パンフレット」などをご参照のうえ、お申し込みされるプラン名を選択し、被保険者の年齢の保険料をご記入ください。

※案内プランや商品によっては、プラン名をご記入いただく場合もあります。

<オプション追加式の場合>

お好みの基本保障にオプション保障を自由にカスタマイズいただけるプランです。
同封のパンフレットなどの資料をご参照のうえ、お申し込みされるコースや、オプションの有無、保障内容を選択し、被保険者の年齢の保険料をご記入ください。 ご希望の保障内容に「○印」を付け、合計保険料をご記入ください。

被保険者 (保障の対象となる人)

被保険者 (保障の対象となる人)

契約者と被保険者が異なる場合のみご記入・ご署名ください。

F年収(税込)

年収を記入

  • ※年収がない場合は“0”とご記入ください。

保険料は、契約日時点での被保険者の満年齢に基づき算出されます。そのため、被保険者のお誕生日が近い場合は、現在の年齢でご契約できないことがあります。同封の送付状に記載されたお問い合わせ先までご相談ください。

被保険者が女性または22歳未満の場合、後日加入状況の確認のためにご連絡する場合があります。

被保険者におたずねしたいこと

被保険者におたずねしたいこと

他社保険契約(案内プランや商品によっては、記入項目がない場合もあります。)

他社の保険契約の保険金額をご記入

  • ※他の保険会社でご加入の保険契約がない場合は“0”とご記入ください。

G外国籍の方

外国籍の方で通称名をお持ちの方は「○印」をご記入ください(後日、それぞれのお名前による当社加入状況を確認いたします)。

リビング・ニーズ特約(案内プランや商品によっては、記入項目がない場合もあります。)

リビング・ニーズ特約

リビング・ニーズ特約を付加される場合は、「付加する」に「○印」をご記入ください。
この特約を付加すると、余命6ヵ月以内と判断されたとき、当社の定める取り扱いの範囲内で、死亡保険金額などの一部を被保険者にお支払いします。詳しくは、「ご契約に際しての重要事項(契約概要)、その他ご確認いただきたい事柄」をご参照ください。

ガン診断給付金の受取人(案内プランや商品によっては、記入項目がない場合もあります。)

ガン診断給付金の受取人

特約給付金受取人をご記入ください。該当する保障が付いていない商品・プランの場合は、受取人指定は無効となります。

  • ※被保険者ご本人を受取人とする場合は続柄欄の本人に「○印」をご記入ください(お名前はご記入不要です)。ご本人がガンになったときに、ご自身がガン宣告を受けない場合などがあるため、ご家族を受取人に指定することもできます。

死亡・高度障害時の保険金受取人(案内プランや商品によっては、記入項目がない場合もあります。)

死亡・高度障害時の保険金受取人

災害保険金・特約保険金・死亡保険金受取人をご指定ください。該当する保障が付いていない商品・プランの場合は、受取人指定は無効となります。

  • 被保険者以外のご家族(配偶者・2親等以内の血族)をご記入ください。

保険料のお支払い方法

お手もとの契約申込書記載のお支払い方法に合わせてご参照ください。

  • ※クレジットカード/口座振替 選択式の場合は、必ずどちらか片方のみご記入ください。
  • ※支店名・口座番号・記号・番号は判別しやすい字で正確にご記入ください。

<クレジットカードによるお支払いの場合>

クレジットカードによるお支払いの場合

ご利用になるクレジットカードは、契約者名義のものに限ります。

クレジットカード番号

ご指定のクレジットカード番号を左づめでご記入ください。

Hカード有効期限

月/年の順(カード表示のまま)にご記入ください。

<口座振替(ご指定口座からお振り替え)の場合>

口座振替(ご指定口座からお振り替え)の場合

IJ口座名義人

契約者ご本人もしくはその配偶者をご指定ください。

K口座届出印

金融機関届出印を捺印、押し直しの場合は「押し直し用」欄にご捺印ください。

口座届出印の捺印方法

印鑑は、鮮明にご捺印ください。

<受付できない例>

受付できない例

Lご指定口座

ゆうちょ銀行かそれ以外の金融機関の片方のみご記入ください。

<クレジットカード会社による収納代行方式の場合>

クレジットカード会社による収納代行方式の場合

カード番号(会員番号)

カード番号(会員番号)を左づめでご記入ください。

AP-NB-18-0497

最終更新日:2018年10月4日

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