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告知書のご記入方法
(フレキシィ エス)

被保険者の健康状態や病歴などについて、被保険者ご本人にご記入いただく書類です。
「終身医療保険 Flexi S(フレキシィ エス)シンプルタイプ」の告知書を例示としてご記入時のポイントをご説明いたします。

[ご記入ガイドTOPへ]

記入にあたって

  • ●記入用紙
    申込用紙は四つ折りになっています。切り離さずにご記入ください。
  • ●筆記具
    黒ボールペンでご記入ください。消すことができる筆記具(消せるペン・鉛筆)や修正液などは使用できませんので、ご注意ください。

MNは記入もれが多い箇所です。特にご注意ください。

告知書

それぞれの項目をクリックすると記入例と説明が現れます。

告知書
告知書

告知書記入日(告知日)

告知書記入日(告知日)

Mこの告知書を記入される日をご記入ください。

被保険者

被保険者

被保険者ご本人がご記入・ご署名ください。
現在の身長/体重 
現在の身長/体重を記入
N職務の具体的内容
職務の具体的内容を記入
例) 経理事務、とび職、バス運転手
資産生活者の場合は「職務の具体的内容」の欄に収入の内容をご記入ください。

質問項目について

質問項目について

「記入について迷いやすい例」「告知書の補足説明」を確認のうえ、被保険者が必ずすべてにお答えください。
1つでも「はい」もしくは「指摘あり」に「○印」をご記入した方は、10詳細記入欄もご記入ください(キ項を除く)。

記入について迷いやすい例はこちら

告知書の補足説明はこちら

詳細記入欄記入例は「高血圧」と「骨折の治療」と「健康診断の指摘」で告知に該当した場合

詳細記入欄

9の「はい」もしくは「指摘あり」に「○印」をご記入した方は「告知時の記入ポイント」をご確認のうえ、ご記入ください(9キ項を除く)。

告知時の記入のポイントはこちら

同一の病気・ケガや検査で複数回入院された場合は、それぞれの入院期間をご記入ください。
例)詳細記入欄②:ボルトの埋め込み手術で2015年7月から1回目の入院。ボルトの除去手術で2015年10月から2回目の入院。

記入について迷いやすい例

告知書に記入すべきか迷いやすいと思われる事例を以下に記載いたしました。ご参照のほどお願いいたします。

〈記入が必要である事例〉
①病気の予防・体質改善のために医師から薬剤を処方されている場合
②手術や入院は5年以上前だが、その後も経過観察で5年以内に通院している場合
③視力の回復手術を受けている場合(近視に対するレーザー治療を含む)

〈告知の対象外となる傷病〉
虫歯、外耳炎、外耳道炎、水虫、たむし、いぼ、うおのめ、あせも

完治していれば告知の対象外となる傷病〉
風邪、インフルエンザ、鼻炎、扁桃腺炎(手術完治)、耳下腺炎(おたふくかぜ)、風疹、急性結膜炎、口内炎、腱鞘炎、皮膚炎、湿疹、
急性じんましん(入院無し)、虫垂炎(手術完治)、痔核(手術完治)、急性膀胱炎、自然流産、人工流産

告知書の補足説明

告知項目 告知書の補足説明

最近3ヵ月以内に、医師による診察・検査・治療・投薬のいずれかを一度でも受けられた場合は、現在の治療の有無にかかわらず「はい」に「○印」を付け、詳細をご記入ください。

以下の①〜③のいずれかに該当する場合には、現在の治療の有無にかかわらず「はい」に「○印」を付け、詳細をご記入ください。
①−過去5年以内に、“連続(*1)7日以上の入院”をされたこと、または一度でも“手術(*2)”を受けられたことがある場合は、現在の治療の有無にかかわらず「はい」に「○印」を付け、詳細をご記入ください。
(*1)転院や転科(別の科に移ること)した場合も連続入院となります。
(*2)内視鏡によるものを含みます。
②−別表に記載された病名に関する治療歴
過去5年以内に、別表に記載された病名で一度でも医師の診察・検査・治療・薬の処方のいずれかを受けられたことがある場合。
③−別表に記載された病名以外での治療歴
(ただし7日間以上の場合)

別表に記載された病気以外で、過去5年以内に初診日から最終診察日までの期間が7日間以上の診察・検査・治療がある場合(*3)、または医師により7日分以上の薬の処方を受けられたことがある場合(*4)。

(*3)初診日から最終診察日までの期間が7日間以上ある場合

<告知に該当する例>
・副鼻腔炎と言われ、4月10日と25日、5月10日の3回だけ通院した。
・乳腺線維腺腫があると言われ、6ヵ月毎に診察だけ受けに行っている。

(*4)7日分以上の薬の処方を受けられた場合

<告知に該当する例>
・胃腸炎と言われ、2週間分の薬を処方された。

告知項目 告知書の補足説明
過去2年以内の健康診断・ガン検診・人間ドックで、以下の検査項目で、異常を一度でも指摘されたことがある場合は、「指摘あり」に「○印」を付け、詳細をご記入ください。異常には要再検査・要精密検査・要治療を含み、要経過観察は含みません。受けられていない場合は、「受けていない」に「○印」をご記入ください。
※健康診断とは、健康維持および疾病の早期発見のための診察・検査をいいます。
※異常を指摘された項目について、治療を受けられていない場合でも、詳細をご記入ください。
※再検査を受けた場合は、再検査で“要経過観察”や“異常なし”と診断された場合も、「指摘あり」に該当します。
ご確認いただく項目
診察、血圧、血液、尿、便、心電図、眼底、肺機能、内視鏡、超音波・レントゲン・CT・MRI・PET・マンモグラフィー検査、組織・細胞・ウイルス検査、脳検査

時期・治療期間を問わず、ガン(悪性新生物および上皮内新生物)にかかったことがある場合は、「はい」に「○印」を付け、詳細をご記入ください。
※白血病その他の血液のしゅようは悪性新生物に含まれます。

治療の有無にかかわらず、所定の身体の障害状態に該当する場合は「はい」に「○印」を付け、その部位・具体的な状態と程度・原因を詳細記入欄にご記入ください。
視力については、障害の原因と矯正視力をご記入ください。

過去5年以内に、妊娠中の体調不良や出産に伴って入院または手術(*)を受けられたことがある場合は、「はい」に「○印」を付け、詳細をご記入ください。
(*)帝王切開を含みます。
(*)正常分娩、自然流産(完治後)、人工流産(完治後)を除きます。

現在妊娠されている場合、医師の診察・検査の有無にかかわらず「はい」に「○印」をご記入ください。

なお、案内プランによって上記以外の質問項目が追加されている場合もあります。

終身特定疾病一時金特約・三大疾病保険料払込免除特約(新終身医療保険用)が付加されているプランにお申し込みの場合

過去2年以内の健康診断・ガン検診・人間ドックで、以下に該当する疾患や症状および検査項目で、異常を一度でも指摘されたことがある場合は、「指摘あり」に「○印」を付け、詳細をご記入ください。異常には、要再検査・要精密検査・要治療・要経過観察を含みます。受けられていない場合は、「受けていない」に「○印」をご記入ください。
※健康診断とは、健康維持および疾病の早期発見のための診察・検査をいいます。
※異常を指摘された項目について、治療を受けられていない場合でも、詳細をご記入ください。
※再検査を受けた場合は、再検査で“異常なし”と診断された場合も、「指摘あり」に該当します。
しゅよう・しこり等
しゅよう、ポリープ、腫瘤、胸のしこり、子宮頚部異形成、びらん、不正出血、下血
検査の異常など
超音波・レントゲン・CT・MRI・PET・マンモグラフィー検査、組織・細胞・ウイルス検査、胃腸の検査、肝機能検査、腫瘍マーカー、貧血(鉄欠乏症貧血を除く)、尿潜血、便潜血

終身介護保障一時金特約・終身認知症診断一時金特約が付加されているプランにお申し込みの場合

現在および今までに、公的介護保険制度における要介護・要支援の認定を申請されたことがない場合、また認知症(疑いも含む)・軽度認知障害と診断されたことがない場合は「いいえ」に「○印」をご記入ください。
※アリセプト錠等を予防的に服用されている場合も認知症疑いに含みます。
※「はい」に該当する場合、終身介護保障一時金特約・終身認知症診断一時金特約が付加されたプランのお申し込みはできません。

告知時の記入のポイント

高血圧

治療中・治療歴あり

  • ●治療開始前の血圧値/現在の血圧値(上・下)
  • ●薬の名前
  • ●合併症
    (腎臓疾患・眼疾患・動脈硬化など)の有無

健康診断などでの指摘のみ

  • ●指摘された時の血圧値(上・下)
  • ●その他の指摘事項の有無
高脂血症
(こうしけっしょう)・
高コレステ
ロール血症・
高中性脂肪血症・
脂質異常症

治療中・治療歴あり

  • ●総コレステロール値
    (またはLDLコレステロール値)/中性脂肪値
  • ●薬の名前
  • ●合併症
    (腎臓疾患・眼疾患・動脈硬化など)の有無

健康診断などでの指摘のみ

  • ●指摘された時の総コレステロール値
    (またはLDLコレステロール値)/中性脂肪値
  • ●その他の指摘事項の有無
高尿酸血症・
痛風(つうふう)

治療中・治療歴あり

  • ●痛風(つうふう)発作の有無
    (ある場合、最終発作時期・発作の頻度)
  • ●現在の尿酸値
  • ●薬の名前
  • ●合併症
    (腎臓疾患・眼疾患・動脈硬化など)の有無

健康診断などでの指摘のみ

  • ●指摘された時の尿酸値
  • ●その他の指摘事項の有無
胆石(たんせき)

治療中・治療歴あり

  • ●手術名/手術内容
    (腹腔鏡手術・開腹手術・体外衝撃波破砕術など)

健康診断などでの指摘のみ

  • ●初回指摘時期
白内障
(はくないしょう)
  • ●原因
    (外傷性・先天性・糖尿病性・放射線性・老人性など)
  • ●部位
    (左目・右目)
  • ●現在の左右それぞれの矯正視力
    (きょうせいしりょく)
痔(じ)
  • ●正式傷病名
    (痔核・痔ろう・裂肛【れっこう】など)
眼瞼下垂
(がんけんかすい)
  • ●原因
    (先天性・加齢性など)
緑内障
(りょくないしょう)
  • ●現在の左右それぞれの矯正視力
    (きょうせいしりょく)
  • ●部位
    (左目・右目)
  • ●視覚障害認定の有無
骨折
  • ●原因
    (外傷骨折・疲労骨折・病的骨折など)
  • ●具体的な部位
    (右手首・左膝など)
  • ●金属等の埋め込みの有無
  • ●後遺症の有無
網膜剥離
(もうまくはくり)
  • ●原因
    (外傷性・近視など)
  • ●部位
    (左目・右目)
  • ●現在の左右それぞれの矯正視力
    (きょうせいしりょく)
打撲(だぼく)
  • ●具体的な部位
    (頭部・腹部・左肩など)
  • ●原因
  • ●後遺症の有無
椎間板
(ついかんばん)
ヘルニア
  • ●部位
    (頚椎【けいつい】・胸椎【きょうつい】・腰椎【ようつい】など)
気管支喘息
(きかんしぜんそく)
  • ●最終発作時期
  • ●薬の名前
関節炎・
関節症
  • ●症状の程度
  • ●原因
    (外傷性・感染性・変形性・加齢によるなど)
  • ●具体的な部位
    (右股関節・左膝など)
子宮筋腫
(しきゅうきんしゅ)
  • ●手術名/手術内容
    (子宮全摘出術・子宮筋腫核出術など)
  • ●付属器切除の有無
腎臓結石・
腎盂(じんう)
結石・
尿管結石
  • ●排石(はいせき)の有無
  • ●手術内容
    (開腹手術・体外衝撃波破砕術など)
  • ●部位
  • ●再発の有無
胆のうポリープ

治療中・治療歴あり

  • ●病理組織学的所見
    (良性・悪性など)
  • ●手術名/手術内容
    (腹腔鏡手術・開腹手術など)

健康診断などでの指摘のみ

  • ●初回指摘時期
  • ●ポリープの大きさ
大腸ポリープ
  • ●病理組織学的所見
    (良性・悪性など)
  • ●手術名/手術内容
    (内視鏡による手術など)
帯状疱疹
(たいじょうほうしん)
  • ●原因
  • ●再発の有無
  • ●後遺症や皮膚症状の有無
    (神経痛・発疹・かさぶたなど)

AP-NB-17-0414

最終更新日:2017年7月2日

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