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告知書のご記入方法
(フレキシィ ゴールド エス・ずっとスマイル 共通)

被保険者の健康状態や病歴などについて、被保険者ご本人にご記入いただく書類です。「終身医療保険 Flexi Gold S(フレキシィ ゴールド エス)シンプルタイプ」の告知書を例示としてご記入時のポイントをご説明いたします。

[ご記入ガイドTOPへ]

記入にあたって

  • ●記入用紙
    申込用紙は四つ折りになっています。切り離さずにご記入ください。
  • ●筆記具
    黒ボールペンでご記入ください。消すことができる筆記具(消せるペン・鉛筆)や修正液などは使用できませんので、ご注意ください。

MNは記入もれが多い箇所です。特にご注意ください。

告知書

それぞれの項目をクリックすると記入例と説明が現れます。

告知書
告知書

告知書記入日(告知日)

告知書記入日(告知日)

Mこの告知書を記入される日をご記入ください。

被保険者

被保険者

被保険者ご本人がご記入・ご署名ください。
N職務の具体的内容
職務の具体的内容を記入
例) 経理事務、とび職、バス運転手
資産生活者の場合は「職務の具体的内容」の欄に収入の内容をご記入ください。

質問項目について

質問項目について

「記入について迷いやすい例」「告知書の補足説明」を確認のうえ、被保険者が必ずすべてにお答えください。
1つでも「はい」に「○印」をご記入した方は、10詳細記入欄もご記入ください。

記入について迷いやすい例はこちら

告知書の補足説明はこちら

詳細記入欄記入例は「胆石」と「骨折の治療」で告知に該当した場合の記入例

詳細記入欄

9の「はい」に「○印」をご記入した方は、詳細をご記入ください。
同一の病気・ケガや検査で複数回入院された場合は、それぞれの入院期間をご記入ください。

記入について迷いやすい例

告知書に記入すべきか迷いやすいと思われる事例を以下に記載いたしました。ご参照のほどお願いいたします。

〈記入が必要である事例〉
①最近3ヵ月以内に「手術をしてもしなくてもどちらでもいい」と医師から言われている場合。
②医師に受診後、詳しい検査が必要として検査のために入院する場合。

〈記入が不要である事例〉
医師の指示によらない、定期的に受診をする人間ドックのための入院。

告知書の補足説明

告知項目 告知書の補足説明

最近3ヵ月以内に、一度でも所定の状況にある場合は、現在の治療の有無にかかわらず「はい」に「○印」を付け、詳細をご記入ください。
※検診には、健康診断・人間ドックまたはガン検診を含みます。
※治療のための入院、検査入院、教育入院いずれの場合も入院をすすめられた場合は告知の対象となります。なお、正常分娩による入院は除きます。
※手術には、「悪性新生物温熱療法」「衝撃波による体内結石破砕術」 「ファイバースコープまたは血管・バスケットカテーテルによる脳・喉頭・胸・腹部臓器手術」「新生物根治放射線照射」「レーザー・冷凍凝固による眼球手術」も告知の対象となります。また、先進医療における手術を含みます。

過去1年以内に、一度でも入院されたこと、または手術を受けられたことがある場合は、現在の治療の有無にかかわらず「はい」に「○印」を付け、詳細をご記入ください。
※治療のための入院、検査入院、教育入院いずれの場合も入院をされた場合は入院日数にかかわらず告知の対象となります。なお、正常分娩による入院は除きます。
※手術には、「悪性新生物温熱療法」「衝撃波による体内結石破砕術」「ファイバースコープまたは血管・バスケットカテーテルによる脳・喉頭・胸・腹部臓器手術」「新生物根治放射線照射」「レーザー・冷凍凝固による眼球手術」も告知の対象となります。また、先進医療における手術を含みます。

告知項目 告知書の補足説明

過去5年以内に、以下①〜③の病気と新たに診断されたこと(再発や転移を含みます)、あるいは以下①〜③の病気により入院や手術を受けられたことがある場合は、現在の治療の有無にかかわらず「はい」に「○印」を付け、詳細をご記入ください。
①ガン(悪性新生物または上皮内新生物)
②肝硬変
③統合失調症、アルコール依存症、認知症

※①〜③の病気の診断確定や、①〜③の病気による入院や手術が5年よりも前の場合には、「いいえ」に「○印」をご記入ください。
※白血病その他の血液のしゅようは悪性新生物に含まれます。

※ガンの診断確定には、再発や転移の診断確定も含みます。
※治療のための入院、検査入院、教育入院いずれの場合も入院をされた場合は入院日数にかかわらず告知の対象となります。
※手術には、「悪性新生物温熱療法」「衝撃波による体内結石破砕術」「ファイバースコープまたは血管・バスケットカテーテルによる脳・喉頭・胸・腹部臓器手術」「新生物根治放射線照射」「レーザー・冷凍凝固による眼球手術」も告知の対象となります。また、先進医療における手術を含みます。

なお、「終身医療保険 Flexi Gold S(フレキシィ ゴールド エス)」については、案内プランによって上記以外の質問項目が追加されている場合もあります。

終身ガン診断給付特約(引受基準緩和型)が付加されているプランにお申し込みの場合

過去2年以内に、医師による検査、検診または診察(通院・経過観察も含みます)を受けて、所定の内容で一度も異常(要経過観察・要再検査・要精密検査・要治療を含みます)を指摘されたことがない場合は、「いいえ」に「○印」をご記入ください。
※検診には、健康診断・人間ドックまたはガン検診を含みます。
※再検査の結果、「良性と診断された場合」または「異常指摘なく診療完了した場合」には、「いいえ」に「○印」をご記入ください。
※受けられていない場合は、「いいえ」に「○印」をご記入ください。

※「はい」に該当する場合、終身ガン診断給付特約(引受基準緩和型)が付加されたプランのお申し込みはできません。

終身介護保障一時金特約(引受基準緩和型)・終身認知症診断一時金特約(引受基準緩和型)が
付加されているプランにお申し込みの場合

現在および今までに、公的介護保険制度における要介護・要支援の認定を申請されたことがない場合、また認知症(疑いも含む)・軽度認知障害と診断されたことがない場合は「いいえ」に「○印」をご記入ください。
※アリセプト錠等を予防的に服用されている場合も認知症疑いに含みます。
※「はい」に該当する場合、終身介護保障一時金特約(引受基準緩和型)・終身認知症診断一時金特約(引受基準緩和型)が付加されたプランのお申し込みはできません。

過去2年以内に、所定の内容により一度も医師の診察・検査・治療・薬の処方を受けられたことがない場合は、「いいえ」に「○印」をご記入ください。
※「はい」に該当する場合、終身介護保障一時金特約(引受基準緩和型)・終身認知症診断一時金特約(引受基準緩和型)が付加されたプランのお申し込みはできません。

三大疾病保険料払込免除特約(引受基準緩和型M用)が付加されているプランにお申し込みの場合

過去2年以内に、所定の内容により一度も医師の診察・検査・治療・薬の処方を受けられたことがない場合は、「いいえ」に「○印」をご記入ください。
※「はい」に該当する場合、三大疾病保険料払込免除特約(引受基準緩和型M用)のお申し込みはできません。

AP-NB-17-0414

最終更新日:2017年7月2日

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