医療保険とは？基本的な仕組みから保険の種類まで解説

医療保険とはどういったものなのか、自分は加入すべきなのか、加入にはどのような検討が必要なのか、分からない方も多いのではないでしょうか。

当ページでは、医療保険の基本的な仕組みや保険の種類、医療保険が必要な理由や年代別にみる医療保険の選び方を解説します。

医療費の一部または全部を保障してくれる医療保険 

医療保険とは、被保険者が病気やケガで入院の必要が生じた場合などに、かかる医療費の一部または全部を保障してくれる保険制度や商品のことです。

医療保険には、国の制度として国民が原則全員加入しなければならない公的医療保険と、民間企業が提供する任意加入の民間の医療保険があります。

日本ではすべての国民が公的医療保険に加入することになっているため、「国民皆保険制度」と呼ばれています。

以下では、公的医療保険と民間の医療保険それぞれの詳細について説明します。

国民皆保険制度を支える公的医療保険 

日本の特徴である「国民皆保険制度」を支えるのが公的医療保険です。日本では原則、すべての国民が公的医療保険に加入することが義務付けられています。ここでは公的医療保険の種類や制度内容を詳しく見ていきましょう。

健康保険と国民健康保険 

公的医療保険には、大きく分けて「健康保険」と「国民健康保険」があります。

健康保険は会社員や公務員、その扶養家族が加入する公的医療保険で、国民健康保険は個人事業主、自営業者、農業従事者、定年退職した方、パートやアルバイトの方など、健康保険に加入していない方などを対象とする公的医療保険です。

両者の違いをまとめると下の表のようになります。

2つの公的医療保険は被保険者や保険者、保険料の仕組みが異なるほか、傷病手当金や出産手当金の扱いにも違いがあります。

健康保険・国民健康保険ともに受け取れる出産育児一時金は、令和5年4月より従来の42万円から50万円へ引き上げられました。

主に大企業に雇用されている方が加入する健康保険組合、中小企業に雇用されている方を中心に加入する協会けんぽなど、企業に雇用されている従業員とその扶養家族が加入する公的医療保険を「被用者保険」と呼びます。

被用者保険には健康保険組合と協会けんぽ以外にも、学校の教職員や公務員などが加入する「共済組合」、海上で働く船員が加入する「船員保険」などがあります。

75歳以上を対象とする後期高齢者医療制度 

原則75歳以上の高齢者が加入する公的医療保険が「後期高齢者医療制度」です。現に勤務しているかどうかに関係なく、75歳になると従来の健康保険・国民健康保険などから自動的に後期高齢者医療制度へと切り替わります。

65歳以上74歳以下の方でも、一定の障害があるとして後期高齢者医療広域連合から認定を受ければ加入対象となります。

後期高齢者医療制度における医療費負担割合は所得区分に応じて決まり、1割・2割・3割のいずれかです。

年齢によって異なる医療費の負担割合

先述のとおり、公的医療保険により被保険者である国民は、医療費の一部が支給されます。公的医療保険適用後の医療費の負担割合は、年齢によって以下のように異なります。

（出典）厚生労働省のホームページ（2024年2月現在）をもとにメットライフ生命にて作成。
最新の情報や詳細については、厚生労働省のホームページをご確認ください。

お子さまの医療費は原則6歳未満の未就学児が2割負担、小中学生については3割負担です。

しかし、実際には助成を受けられる自治体も多く、お子さまの医療費は自己負担なしという自治体もあります。
医療費助成の対象年齢は自治体によって異なります。

高額な医療費をサポートする高額療養費制度

公的医療保険により医療費の自己負担が軽減されるとはいえ、もとの医療費が高額だと家計への負担も重くなることがあります。そのような高額な医療費がかかった場合には、高額療養費制度の利用を検討してみましょう。

公的医療保険制度による保険給付により医療費の負担が一部軽減されます。 自己負担額が一定額を超えた場合は、高額療養費制度により還付されます。高額療養費制度とは、公的医療保険における制度の一つで、医療機関や薬局の窓口で支払った額（入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。）が、暦月（月の初めから終わりまで）で一定額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。

なお、入院中の食事代や差額ベッド代といった保険診療にあたらないものは高額療養費制度の対象とならず、別途実費を負担しなければならない点は注意しましょう。

公的医療保険をカバーする民間の医療保険 

先述のとおり、日本は公的医療保険により国民皆保険が実現しています。しかし、公的医療保険では十分にカバーできない費用や収入減もあります。公的医療保険でカバーできない部分を補う役割を果たすのが、民間の医療保険です。

国民の加入が義務付けられている公的医療保険と異なり、民間の医療保険は加入するもしないも個人の自由です。

民間の医療保険に加入することで医療費負担分のほか、公的医療保険の適用外となる入院中の食事代、差額ベッド代、先進医療にかかる費用などをカバーできます。また、民間の医療保険はケガや病気による休職中の収入減への対策としても有効です。

民間の医療保険の種類と特徴

公的医療保険の補完的役割を担う民間の医療保険には、さまざまな種類があります。ここでは、民間の医療保険の主な種類と特徴について説明します。

終身タイプの医療保険 

終身タイプの医療保険はその名のとおり、解約しない限り保障が一生涯続くタイプの医療保険をいいます。一生涯を通じて保障を受けられることに加え、一部の特約を除いて原則更新がなく、一般的に加入時から一生涯保険料が変わりません。

一方、加入当初の保険料を比べると、一般的に定期タイプの医療保険よりも割高となります。

メットライフ生命の「終身医療保障保険 マイ フレキシィ」は、入院・手術の保障を一生涯受けられる終身タイプの医療保険です。詳しくは以下のページをご覧ください。

「終身医療保障保険 マイ フレキシィ」はこちら＞

定期タイプの医療保険

定期タイプの医療保険は、5年や10年など一定の期間で保障期間が終了するタイプの医療保険です。一般的に期間満了時に契約を更新できます。

定期タイプの医療保険は、終身タイプの医療保険に比べて加入当初の保険料が割安で、期間満了による契約更新のタイミングなどで保険内容を見直しやすい点が特徴です。

ただし、契約更新時の年齢によって新たな保険料が設定されるため、更新後の保険料は高くなる傾向にあります。

引受基準緩和型の医療保険

通常の医療保険に比べて加入基準が緩和されたタイプが、引受基準緩和型の医療保険です。

通常の医療保険に比べて告知項目が少ない点などが特徴で、持病や既往症のある方でも入りやすくなっています。ただ、保険料は通常の医療保険と比べて割高に設定されているのが一般的です。

メットライフ生命の「終身医療保障保険 マイ フレキシィ ゴールド」は、持病のある方のための医療保険です。詳しくは以下のページをご覧ください。

「終身医療保障保険 マイ フレキシィ ゴールド」はこちら＞

民間の医療保険で受け取れる主な給付金の種類

お客さま一人ひとりのニーズに対応できる、選択肢の多さが民間の医療保険の大きな特徴です。その一つとして、保険会社や保険商品によって内容はさまざまですが、一般的に病気やケガをした際に受け取れる給付金の種類が多くあります。

給付金は、医療保険の被保険者が入院や手術をした際などに受け取れるもので、特約に紐づいて設定されるケースがあります。一般的に保障が手厚くなるほど保険料は高くなるため、ご自身のライフステージや将来への備えの必要性と予算に応じて、適切な保障内容を選ぶよう心がけましょう。

内容は保険商品や契約内容によって異なりますが、主な給付金の種類と特徴は次のとおりです。なお、各給付金の名称は保険会社によって異なるため、以下の表記は一般的なものとなります。

民間の医療保険が必要な理由 

公的医療保険の制度によって国民皆保険が実現している日本では、そもそも国民の医療費負担が軽減されています。

加えて、医療費が高額になった際のサポートとして高額療養費制度も整備されているため、民間の医療保険の必要性に疑問を感じる方もいるかもしれません。それでも民間の医療保険が必要といえる理由はどのような点にあるのか、以下で見ていきましょう。

公的医療保険でカバーできない費用があるから 

民間の医療保険が必要な第一の理由は、公的医療保険だけではカバーできない費用があることです。

公的医療保険で保障されるのは、あくまでも診察や治療などにかかる医療費のみです。医療費以外でかかる入院中の食事代、通院やお見舞いのための交通費、差額ベッド代、先進医療を受けた場合の費用といったものは、公的医療保険ではカバーできません。

公的医療保険適用外の費用に関しては高額療養費制度の対象にもならないため、自己負担分が高くついてしまい、経済的負担が大きくなることも考えられるのです。

下のグラフを見ると、5日未満の短期入院でも35％以上の方が10万円以上を自己負担しています。

出典：公益財団法人生命保険文化センター「2022（令和4）年度生活保障に関する調査」より作成
［集計ベース：過去5年間に入院し、自己負担費用を支払った人〔高額療養費制度を利用した人＋利用しなかった人（適用外含む）〕］
※治療費・食事代・差額ベッド代に加え、交通費（見舞いに来る家族の交通費も含む）や衣類、日用品などを含む。高額療養費制度を利用した場合は利用後の金額

こうしたことから、貯蓄や資産が潤沢な方でない限り、入院時や通院時の自己負担分を保障してくれる民間の医療保険は必要性が大きいといえるでしょう。

傷病で働けない期間は収入が減る場合もあるから

民間の医療保険が必要な第二の理由は、病気やケガで働けない期間に収入が減ってしまうこともあるからです。

入院や手術で長期間休職することになれば、その期間は収入が減る可能性があります（逸失収入）。被用者保険の対象者である会社員や公務員は公的医療保険による「傷病手当金制度」があり、標準報酬月額×2/3の支給が受けられます。

具体的には「直近12ヵ月の標準報酬月額の平均額÷30×2/3」で、1日当たりの支給額が算出可能です。

しかし、月々の住宅ローン返済やお子さまの教育費などが重なっていると、傷病手当金だけではまかなえない場合も考えられます。民間の医療保険は、こうした場合に収入を補完する役割も担っているのです。

国民健康保険では原則として傷病手当金が設けられていないので、自営業やフリーランスの方などは、特に民間の医療保険による収入補完の必要性が高いといえます。

年代ごとに見る医療保険選びのポイント 

医療保険の必要性は理解できても、自分に適した保険はどのようなものか分からない方も多いでしょう。そのような方に向けて、年代別に医療保険選びのポイントを解説します。

年齢を重ねることで入院のリスクは高まる

年齢別推計入院患者数(出典)

出典：厚生労働省「令和2年」患者調査より作成 

年齢別推計入院患者数のグラフを見ると、年代が上がるにつれて推定入院患者数が増加することが分かります。年齢を重ねることで入院のリスクが高まるので、必要となる保障の内容も異なってきます。そのため、年代に合わせて適切な保険を検討することが大切です。

20代の医療保険選びのポイントとは？

20代のうちは一般的に収入がまだ低いため、医療保険にかけられる予算が限られます。そのため、月々の保険料を安く抑えながら、万が一の事態に備えられるよう心がけたいところです。

医療保険を選ぶ際には、定期タイプの医療保険にして年齢の若いうちの保険料を抑えたり、女性疾病特約を付けて女性特有の病気に備えたりするのがよいでしょう。

また、一般的に若いうちから医療保険に加入しておくと保険料が安くなるため、将来に備えて終身タイプの医療保険を検討するのも一案です。

30代の医療保険選びのポイントとは？

30代はまだ若いものの、結婚や子育てをする方も増えてくるため、入院や手術による逸失収入の影響が大きくなる年代です。万が一の事態が起きてもご自身やご家族の生活を守れるよう、給付金や一時金の充実した医療保険を選ぶのもひとつの方法です。

独身やお子さまのいない方でも、いざというときに備えて生活習慣病や女性疾病に備える医療保険などを検討するとよいでしょう。

20代に引き続き、上の年代に比べると一般的には保険料が安いため、終身タイプの医療保険への加入も検討に値します。

40代の医療保険選びのポイントとは？

40代になると、ご家族のいる方はお子さまの教育費や住居費など大きな支出が見込まれます。入院や手術時の生活への影響がさらに大きくなる可能性があり、30代までよりも手厚い保障が必要になることもあるでしょう。

また、40代は30代に比べて収入がアップしている場合が多く、独身やお子さまのいない方も含め、生活習慣病やガンなどに備える医療保険は生活保障のための策として有効と考えられます。

すでに医療保険に加入している場合も、三大疾病に関する特約を追加するなど、より充実した保障内容に見直してもよいでしょう。

50代の医療保険選びのポイントとは？

若い世代に比べて入院リスクが高まり、医療保障の重要性がますます高まるのが50代です。

お子さまのいる方の場合、お子さまが独立すると教育費などの負担がなくなり、死亡保障の重要度が下がることも考えられます。ご自身の健康リスクに備えるため、医療保障のさらなる充実を検討するとよいでしょう。

また、入院が長期化した場合に対応できる医療保険への加入、定期タイプの医療保険から終身タイプの医療保険への切り替えなどを検討するのもよいでしょう。

民間の医療保険による保障で万が一のリスクに備えよう

医療保険は医療費の一部または全部を保障してくれる制度や保険商品です。国民皆保険が実現している日本では、公的医療保険によりそもそも医療費の自己負担が抑えられています。加えて、高額療養費制度や傷病手当金制度といった万が一の事態に備える制度も設けられています。

しかし、公的医療保険だけではカバーできない費用があるほか、入院や手術による収入減に対応しきれないこともあるでしょう。いざというときにご自身やご家族の生活を守るためにも、民間の医療保険への加入を検討したいところです。

メットライフ生命では、お客さま一人ひとりのニーズに応える、さまざまな種類の医療保険を用意しています。万が一のリスクに備えて、メットライフ生命の医療保険を検討してみてはいかがでしょうか。

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