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新型コロナウイルス感染症
ご請求書類のダウンロードについて
(入院・自宅療養による給付金請求用)

下記「当請求書でご請求いただける方」「お手続きに必要な書類」について
ご確認いただきましたら「はい」にチェックしてください。

お手続き書類をダウンロード

お手続き書類をダウンロード

上記、「はい」にチェックを入れると書類がダウンロードできるようになります。

(以下は2022年5月時点の取扱いとなり、今後変更になる可能性があります)

当請求書でご請求いただける方

@ ご病気による入院保障のあるご契約をお持ちの方(保障内容の詳細は「保険証券」や「ご契約内容のお知らせ」をご確認ください。ご確認方法はこちら。)

A 新型コロナウイルス感染症 陽性である*

B 病院で入院をした、または自宅・ホテル等で療養をした(陰性での自宅・ホテル等の療養は対象外です)

C 新型コロナウィルス感染症 陽性の事実を証明する書類を提出できる

*「国立感染症研究所が認定している保険適用のPCR 検査」において「陽性」との検査結果が対象となります。厚生労働省の「新型コロナウイルス感染症(COVID-19)病原体検査の指針」に基づき、保健所、医療機関等で、保険適用として実施された「抗原検査」を含みます。
  • 団体保険の給付金請求にはご使用いただけません。

お手続きに必要な書類

ご請求には以下@Aの書類のご提出が必要です。
@ 給付金支払請求書 兼 療養・入院申告書
(ダウンロードいただく書類)
A 以下の該当する書類のコピー(ご準備いただく書類)

入院・療養期間の合算が14日以内の場合
  • 陽性の事実が確認できる書類*1
    (「My HER-SYS」*2の陽性証明画面のスクリーンショットなどもご使用いただけます)
入院・療養期間の合算が15日以上の場合
(入院の場合:入院期間が確認できる書類)
  • 退院証明書、領収書、診療明細書、その他医療機関発行の入院期間の記載がある書類
(療養の場合:療養期間と陽性の事実が確認できる書類)
  • 就業制限解除通知、宿泊・自宅療養証明書(新型コロナウイルス感染症専用)など
*1 PCR 検査等で新型コロナウイルス感染症(COVID-19) 陽性の事実が確認できる保健所(医療機関)、自治体発行の証明書類、または医師による診断証明。自費検査の結果票等、医師が診断するための検査以外の検査結果票は含まれません。
*2 厚生労働省が運用しているスマートフォンやパソコン等で自身や家族の健康状態を入力できる新型コロナウイルス感染者等情報把握・管理システムです。氏名・生年月日・HER-SYS ID、および新型コロナウイルス感染症の診断年月日が表示されている画面のスクリーンショットなどで書類の代用が可能です。
なお、「My-HER-SYS」の画面に療養期間は表示されませんので、「給付金支払請求書兼療養・入院申告書」の「療養期間」欄には、保健所や医療機関から実際に指示された期間をご記入ください。
  • 上記のいずれもお手元にない場合は保健所等へご確認いただき、医療機関または保健所が発行する証明書等の必要書類が整いましたらお手続きください。
  • 入院、療養された期間が40 日を超える場合には別途書類が必要となります。
  • 以下に該当する場合は追加書類のご提出が必要です。

    受取人様が未成年の場合:戸籍謄本または未成年者の抄本(受取人様の親権者・後見人の記載があるもの) 家族特約のご請求の場合 :戸籍謄本または住民票(家族特約の被保険者様と主契約の被保険者様との続柄確認ができるもの)

お手続きの流れ

お手続き書類のダウンロード・印刷

お手続きに関する以下の注意事項をご確認のうえ、お手続き書類(お手続きのご案内/請求書/宛名ラベル等)をダウンロードし、印刷してください。

*用紙は、一般的なA4白色の普通紙または再生紙をご使用ください。(裏紙・感熱紙・ロール紙はご使用いただけません。)また、拡大・縮小はせず、片面設定で印刷してください。

請求書ご記入と提出書類のご用意

「ご請求手続きのご案内」をご確認のうえ、請求書へのご記入および提出書類をご用意ください。

  • 請求書には、証券番号を必ず正確にご記入ください。
    未記入・誤記入などにより、ご契約の特定ができない場合は、お手続きができないことがございます。
  • 証券番号は、「保険証券」または毎年当社より送付している「ご契約内容のお知らせ」にてご確認いただけます。
  • 受取人は主たる被保険者様となります。受取口座は受取人様名義の口座をご指定ください。
  • 必要事項は記入漏れがないよう正確にご記入ください

ご送付

宛名ラベルまたは専用封筒(折りたたみ封筒)をご利用いただき、請求書と提出書類を一緒に当社までお送りください

  • お手続きにはご用意いただく提出書類がございます。上記にご案内していますので、お忘れなくご提出ください。
  • 請求書のご記入もれやご提出いただいた書類で確認ができない場合には、当社から直接お電話させていただくことがございます。ご了承ください。

お手続き完了後の当社からのご連絡

当社でのお支払い手続き完了後、受取人様へお支払明細を郵送いたします。

新型コロナウイルス感染症について よくあるご質問はこちら

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